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¿Qué es el cólico del lactante? #Bebéssincólicos

En el libro Bebés sin cólicos abordo un problema que hace llorar a millones de niños cada año durante sus primeros meses de vida.

El primer paso es entender de qué hablamos.

La última definición científica la encontramos en los criterios de Roma IV de 2016:

  • Crisis de llanto inconsolable en los primeros 5 meses de vida, entre las cuales el niño está bien, de origen abdominal.
  • Sin signos de enfermedad.
  • Tienden a ceder de forma espontánea.

Para mí no existe nada que corresponda a esta definición de Cólico del Lactante

Es una definición que dice muy poco. No hay etiología (causa) ni fisiopatología (mecanismos), ni diagnóstico…

Sólo un cajón de sastre en el que se agrupan niños cuyo llanto cumple unos criterios comunes y no se es capaz de diagnosticar.

Mi objetivo desde hace 10 años ha sido sacar a los niños de ese cajón de sastre identificando problemas reales, conocidos en Pediatría que cumplen esos criterios menos uno: “Sin signos de enfermedad conocida”. Porque en mi experiencia, todo niño que llora con las características descritas tiene una o varias enfermedades o problemas que son identificables y tratables.

En este libro lo que he hecho es repasar todos los fallos adaptativos que se producen en los primeros meses de vida y pueden causar un llanto de estas características.

Entendiendo estos desajustes podemos intervenir para reequilibrarlos.

Ojalá esta definición acabe siendo eliminada y llegue el día en que ningún niño sea diagnosticado de Cólico del Lactante, porque como profesional no es otra cosa que el reconocimiento de un fracaso diagnóstico cuando los padres de un niño que sufre acuden buscando nuestra ayuda.

No considero mi trabajo cerrado, por lo que toda aportación que pueda mejorarlo será bienvenida.

Tienes a tu disposición para ayudarte el libro en este enlace.

Tanto en versión electrónica como en papel:

Bebés sin Cólicos, Libro, ebook, el método para resolver los cólicos del lactante y el llanto de tu bebé.
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Cólico del Lactante ¿Puede resolverse en días?

Cólico del Lactante. Realmente muchos de ellos pueden resolverse en pocos días.

#Bebéssincólicos Lo que describo en este libro no es palabrería, ni una ocurrencia que creo que puede ayudar a que los niños dejen de llorar. Son 10 años de experiencia de un Pediatra formado científicamente para abordar un problema concreto de forma científica. Ha dado sus frutos y quiero compartirlos tanto con las familias como con otros profesionales. Bienvenida sea toda experiencia que ayude a mejorar el resultado.

Un Cólico del Lactante es según los Criterios de Roma de 2016:

Vamos a desgranar esta definición del Cólico del Lactante:

1º- Aparece y desaparecen si no hacemos nada en los primeros 5 meses de vida

Durante mucho tiempo se ha atribuido a una inmadurez del intestino. Pero eso es un concepto muy general. Lo que he hecho en este libro es repasar las principales adaptaciones que hace en esa maduración durante estos primeros meses de vida.

2º- Episodios recurrentes y prolongados de llanto que los cuidadores no logran resolver

Es lo que llamo llanto inconsolable. El llanto es la forma que tiene el bebé de comunicar una necesidad sin cubrir o dolor:

  • El primer paso por tanto debe ser aclarar cuales son las necesidades del bebé y cómo cubrirlas adecuadamente.
  • Una vez cubiertas, si el llanto persiste debe haber dolor. Y todo dolor tiene una causa y por tanto una forma de resolverlo. Pero hay muchas causas posibles de dolor abdominal recurrente en un bebé. Desgranar esas causas es lo que he hecho en el libro.
  • Esto no es algo que haga yo. Lo hace cualquier pediatra. Lo que yo aporto es una sistematización de este problema que permite hallar con más facilidad esas causas.
  • No he descubierto la pólvora, sino una forma más eficiente de producirla.

3º- No hay fallo de medro, fiebre o enfermedad

Ninguno de los problemas descritos en el libro causan fiebre.

Todos los problemas descritos en el libro pueden en su forma leve permitir una ganancia de peso adecuada. En sus formas más intensas cualquiera de ellos puede afectar a esa ganancia de peso.

En mi opinión es un error dejar pasar el malestar evidente del bebé simplemente porque el peso no esté siendo afectado. Porque si hay llanto inconsolable recurrente y persistente debe haber una causa, un problema.

En los casos en los que estos problemas afectan al medro, es cuando suelen saltar las alertas, se estudia y aparecen causas definidas. Podemos hacer lo mismo desde que el primer signo, que no es otro que las crisis de llanto inconsolable recurrentes, nos dicen que algo va mal.

Algunos me han dicho que si encuentro una enfermedad en un niño catalogado de Cólico del Lactante, por definición ya no lo es.

Y esa es precisamente mi hipótesis: Que todo llanto inconsolable recurrente es causado por una enfermedad, luego el Cólico del Lactante no existe.

Lo que falta en la definición de Cólico del Lactante de los Criterios de Roma IV

Cualquier pediatra que quiera profundizar mínimamente en el Cólico del Lactante se da cuenta de que es imposible encontrar una solución para un problema en el que no se define más que un patrón de síntomas común, sin etiología, sin fisiopatología y por tanto sin posibilidad de atacar el problema. Porque en la propia definición de Cólico del lactante de los criterios de Roma de 2016 va implícita la admisión de que no entendemos lo que ocurre.

Mi libro es un esfuerzo desde el conocimiento científico y experiencia como Pediatra para establecer Etiologías (causas), Fisiopatología (mecanismos del cuerpo ante esas causas) y a partir de ahí buscar un diagnóstico lo más rápido posible, con el mínimo consumo de recursos técnicos y tratamientos para esas causas.

No hay más. ¡Ni menos!

Espero que lo leáis, lo disfrutéis, os resulte útil y me hagáis llegar vuestras recomendaciones y experiencias para mejorarlo.

Tal como expongo en la imagen, algunos de estos problemas pueden resolverse en pocos días. Entendiendo por resolver, que el niño deje de sufrir crisis de dolor inconsolable y sus padres entiendan cómo evitarlas en el futuro.

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100 Cólicos del Lactante resueltos

Os presento un estudio realizado por mí en el que se resolvieron 100 casos de Cólicos del Lactante en 3 años. Sirve como ejemplo de mi forma de trabajar este problema. La clave es entender que no es una sola patología, sino la superposición de varias.

Desde 2010 llevo aplicando un nuevo planteamiento sobre el cólico del lactante que parte de tres premisas:

  1. No hay una entidad única que explique los Cólicos del Lactante.
  2. Pero con un diagnóstico diferencial adecuado debemos poder resolver cualquier Cólico del Lactante identificando sus causas.
  3. Reducir lo más posible el tiempo y las pruebas complementarias necesarias para lograr la mejora de los síntomas y el diagnóstico de las causas.

En primer lugar debemos definir qué entendemos por Cólicos del Lactante:

Deben cumplir todo lo siguiente:
1. Inicio y fin de los síntomas en los primeros 4 meses de vida.
2. Episodios repetidos de llanto inconsolable, referidos por los padres, sin causa aparente y saben ser prevenir ni resolver.
3. Con buena ganancia de peso, sin fiebre ni otros signos de enfermedad evidentes.

Para fines de investigación, debe cumplir los criterios diagnósticos previos y además incluir los dos siguientes:
1. Los padres estiman una duración de llanto de tres o más horas diarias durante tres o más días a la semana.
2. Duración confirmada de 3 horas o más cuando se registra en un diario de la conducta del bebé de 24 horas.

En mi consulta en el Hospital Inmaculada de Granada (España) he atendido, entre 2014 y 2017, 100 casos de bebés que cumplen estos criterios, y que se han resuelto mediante diagnóstico diferencial con intervenciones definidas en función de su causa.

100 casos de Cólicos del Lactante resueltos

Planteamiento teórico:

Los Cólicos del Lactante son una agrupación artificial de casos en los que lo único común es el llanto del bebé y una falta de diagnóstico sobre su causa.

Llevamos años buscando una causa.

Asumo que son muchas las causas, que en cada niño puede haber varias simultáneas y que debemos tener un protocolo de diagnóstico diferencial y tratamiento que nos permita actuar para corregir las causas.

En mi experiencia he encontrado una serie definida de problemas que se repiten una y otra vez en casos catalogados como Cólicos del Lactante y que pueden agruparse en 4 categorías:

  1. Crianza. Prácticas que favorecen la irritabilidad del Lacante por no cubrir adecuadamente sus necesidades en:
    1. Estímulos.
    2. Alimentación.
  2. Flora intestinal que genera una fermentación con gases excesivos.
  3. Alergias / Intolerancias alimentarias:
    1. En los bebés alimentados con Lactancia Artificial, problemas con:
      1. Proteínas de la Leche de Vaca.
      2. Lactosa.
    2. En los alimentados con Leche Materna:
      1. Proteínas de la Leche de Vaca.
      2. Otros alimentos de la dieta Materna.
  4. Trastornos evolutivos. Llamo así a cambios normales en los primeros meses de vida de cualquier bebé, pero que en los Cólico del Lactante han tenido fallos que generan un problema:
    1. Estreñimiento. Por una Pauta incorrecta de alimentación o una digestión inadecuada que da lugar a heces duras.
    2. Pseudoestreñimiento del lactante. Por una falta de coordinación en la relajación del ano para permitir el vaciado intestinal una vez que el esfinter anal ha adquirido fuerza.
    3. Reflujo Ácido: Por un exceso de producción de ácido gástrico.

Estos problemas no sólo pueden coexistir. Lo normal es que lo hagan y que se potencien entre sí.

Vamos a abordarlos uno por uno.

Pauta de Estímulos Inadecuada

Los niños necesitan estímulos para desarrollar su cerebro.

Hay estilos de crianza que limitan claramente estos estímulos:

– Limitando el contacto con los padres.

– Dejando a los niños en una postura constante durante más tiempo del tolerado por el niño.

– Limitando la variedad de estímulos a los que el niño tiene acceso.

Dejar un niño en la cuna sin contacto con sus padres, en una postura que el bebé no puede cambiar y con acceso a unos estímulos escasos y sin variación es normal que genere ansiedad y malestar al bebé.

Hay niños en los que esta necesidad de estímulos es más marcada que en otros. Son los llamados niños de Alta Demanda. Existen y tienen unas características claras:

  • Duermen muy poco durante el día. Si lo hacen es mientras siguen recibiendo estímulos (sobre los padres o en ambientes muy saturados de estímulos como celebraciones o calles bulliciosas).
  • Piden de forma muy intensa lo que necesitan, cediendo el llanto cuando se les proporciona.
  • Para comer manifiestan mucha ansiedad pero pierden el interés enseguida, distraídos con cualquier otro estímulo.

Criterio de Inclusión:

La Clave para incluir esto en el cóctel de causas es que algunas de las crisis de llanto del bebé ceden cuando se le dan estímulos cambiantes.

Recomendación:

Pauta de crianza que aporte al bebé los estímulos que necesita de la forma más llevadera para los padres. La solución que más ayuda es el Porteo.

Pauta de alimentación Inadecuada

Todo niño que se queda con hambre llora mientras tenga fuerzas para hacerlo.

Hay estilos de crianza que limitan el acceso del lactante a la leche:

– Estableciendo horarios rígidos de alimentación.

– Limitando la cantidad que puede tomar en biberón o el tiempo que puede estar al pecho.

– Sustituyendo la leche por infusiones o chupe.

Si como resultado de ellas el bebé tiene una sensación subjetiva de hambre no satisfecha, llorará por hambre.

Pero además, al comer con ansiedad tendremos un aumento de los gases intestinales.

Criterio de Inclusión:

La Clave para incluir esto en el cóctel de causas es que algunas de las crisis de llanto del bebé ceden cuando se le da de comer sin limitación temporal ni de cantidad.

Recomendación:

Pauta de alimentación que aporte al bebé alimento siempre que lo pida, y sin límite de cantidad. 

Si durante el día espacia más las tomas que en la tarde-noche recomiendo despertarle durante el día para ofrecerle de comer con la frecuencia que el bebé pide en su momento de máxima demanda.

Esto es importante especialmente en lactancia materna.

Muchos niños tienen un desajuste entre las horas en las que el pecho produce más leche y las horas en las que el niño pide más alimento.

Esto impide un aumento adecuado de la producción de leche materna para cubrir las necesidades del bebé y que coma con ansiedad cuando menos leche hay.

Mejora si:

– Mantenemos una pauta de iluminación definida en la que haya mucha más luz de día y la mínima posible de noche.

– Despertamos al bebé con más frecuencia para tomar en las horas en las que más leche materna se produce: Mañana, Inicio de la tarde.

Dando más alimento y estímulos durante el día, el bebé llega a las horas críticas del cólico con sus necesidades cubiertas y más sueño.

Flora Intestinal Inadecuada

Cuando un niño nace empieza a ser colonizado por los gérmenes de su entorno.

Hay circunstancias que pueden favorecer la colonización por gérmenes inadecuados:

– Nacimiento por Cesárea.

– Tratamientos antibióticos por Riesgo Infeccioso Neonatal.

– Medio Hospitalario.

– Exceso de Higiene.

Durante los primeros meses de vida esa flora va a ir cambiando constantemente.

Hay momentos en los que puede haber una parte importante de esa flora que:

– Fermente produciendo más gases. Lo que genera dolor abdominal por exceso de presión.

– Produce irritantes que agreden a la mucosa intestinal, produciendo dolor y una motilidad intestinal inadecuada, con la consiguiente retención de gases y heces que genera dolor, de nuevo, por presión excesiva.

Otras patologías implicadas en el Cólico del Lactante y las intervenciones que hacemos para resolverlas (como un cambio de leche) pueden cambiar esa flora dando entrada a gérmenes perjudiciales.

Criterios de Inclusión y Recomendación:

Yo añado el tratamiento con Probióticos en todos los casos del estudio. Concretamente se han tratado con Lactobacilo Reuterii. 

Le sienta mal la leche de vaca

Algunos bebés tienen problemas para digerir la Leche Adaptada de Inicio.

Proteínas de la Leche de Vaca

Criterios de Inclusión:

– Bebés con dermatitis atópica llamativa.

– Vómitos tras las tomas.

– Malestar tras las tomas.

– Dermatitis del pañal frecuente.

Recomendaciones:

La analítica para detectar anticuerpos sólo identifica los casos con Alergia mediada por IgE. Pero no los de Alergia no mediada y los de Intolerancia.

Por tanto la prueba más fiable es la eliminación de la leche de vaca de la dieta.

Si mejor y empeora al reintroducirla mantendremos la leche fuera de la dieta del bebé.

En los casos en los que el vevé toma sólo leche materna debemos eliminar la leche de vaca de la dieta de la madre durante 2 semanas. Suele apreciarse la mejoría entre 3 y 10 días después de la eliminación total.

Si mejora y al reintroducir la leche en la dieta materna hay un empeoramiento claro de los síntomas en menos de 48 horas mantendremos una dieta exenta de leche de vaca en la dieta materna.

Intolerancia a la Lactosa

Criterios de Inclusión:

– Dermatitis del Pañal frecuente.

– Diarrea ácida.

– Malestar tras las tomas.

– Gases abundantes.

Recomendaciones:

En la lactancia materna exclusiva es muy raro que haya síntomas de Intolerancia a la Lactosa. Se puede producir en algunos casos en los que no se permite al bebé vaciar un pecho antes de pasar al siguiente. La única medida en los que toman pecho es por tanto que se permita al bebé tomar el pecho sin cambiarlo hasta que no muestre rechazo por él.

En lactancia artificial probaremos a sustituir la leche de inicio normal por una fórmula sin lactosa. Si hay una mejora clara en 2-5 días. Reintroducimos la leche con lactosa y si empeora claramente, mantendremos la Fórmula Sin Lactosa.

Estreñimiento

Criterios de Inclusión:

Entendemos por estreñimiento hacer las heces duras y con dolor. 

El estreñimiento real puede generar dolor al intentar defecar y dolor abdominal por retención de heces y gases.

Suele ser un dolor que aumenta a lo largo del día de forma intermitente, llegando a su máximo en la tarde-noche o durante la defecación.

Mejora tras hacer caca, una vez calmado el dolor de expulsión.

Recomendaciones:

Es algo casi inexistente en lactancia materna.

En lactancia artificial podemos recurrir a Fórmulas Antiestreñimiento. Puntualmente puede ayudarse a defecar con Sonda Rectal lubricada.

Pseudoestreñimiento del Lactante

En las primeras semanas de vida el tono del esfinter anal voluntario va aumentando hasta ser capaz de retener completamente las heces si no se relaja.

El bebé pasa así de hacer deposiciones casi con cada toma, a hacerlas sólo cuando relaja el ano.

Si no lo hace con frecuencia puede generar dolor por distensión abdominal al dificultar la eliminación de heces y gases.

Criterios de Inclusión:

Dificultad para expulsar las heces, pese a que cuando salen no son duras.

– Es un fallo de coordinación entre el movimiento intestinal y la relajación del ano.

– Acaba superándose en cuestión de días o semanas, cuando el bebé aprende a coordinar la relajación anal con el movimiento intestinal.

– Aprieta intentando hacer caca tras cada toma. Los pujos son cada vez más intensos y dolorosos conforme acumula tomas sin evacuar.

Recomendaciones:

  • En las crisis de llanto inconsolable en las que intenta hacer caca sin poder: Estimulación con Sonda Rectal Lubricada.
  • Si pasa días sin hacer deposiciones pero no hay crisis de llanto inconsolable ni distensión abdominal: NO hacer nada. Se trata de Pseudoestreñimiento por Absorción Completa. Algo muy frecuente en Lactancia Materna.

Reflujo Ácido

Criterios de Inclusión:

En las primeras semanas de vida va aumentando la producción de ácido del estómago.

El bebé pasa de echar bocanadas de leche blanca-amarillenta a echar bocanadas de leche cortada. Con líquido transparente y grumos blancos.

Las bocanadas van aumentando en volumen conforme el bebé toma cada vez cantidades mayores y se mueve más. Pero mientras no haya dolor y gane peso, las bocanadas no son un problema.

Si la producción de ácido es excesiva, aparece pirosis. Lo que notaremos será una interrupción de la toma con llanto intenso de dolor arqueándose hacia atrás. Seguido de varios intentos de volver a tomar, ya que sigue con hambre. Pero en cada nuevo intento el bebé vuelve a llorar.

Otros síntomas que suelen acompañar en el Reflujo Ácido son:

  • Lengua saburral blanca, marrón o verdosa. Se produce por efecto del ácido sobre la zona dorsal posterior de la lengua.
  • Un aumento del Hipo. Se hace más frecuente y persistente.
  • Mucosidad en la garganta por irritación de la mucosa faríngea, con una tos irritativa en aumento.
  • Aliento ácido.
  • Muecas de asco frecuentes.
  • Despertares frecuentes con llanto cuando está tumbado.
  • Las crisis mejoran con el niño en vertical.

Importancia del tratamiento del reflujo ácido:

Además del dolor que sufre el niño, que ya es motivo suficiente para tratarlo, un reflujo no tratado puede dar lugar a una mala relación con la comida y el sueño que puede persistir durante años.

Recomendaciones:

Podemos tratar el reflujo ácido con:

  1. Medidas posturales:
    1. Colchón antireflujo.
    2. Porteo.
    3. Tomas en posturas más verticales.
  2. Antiácidos:
    1. En este estudio se usó el Omeprazol. Se evidenció una mejora clara de los síntomas entre 3 y 5 días después del inicio del tratamiento.
    2. Tras 2 semanas sin síntomas se baja paulatinamente la dosis para averiguar la dosis mínima efectiva. Este proceso se repite cada 2 semanas hasta llegar a suprimir el tratamiento. Haciéndolo así evitamos la anemia y el raquitismo que una dosis innecesaria de antiácido pueden ocasionar.
  3. Evitar agravantes: La mayoría de los niños con Reflujo Ácido empeoran cuando toman Vitamina D, por lo que recomiendo suprimirla en estos casos. Y muchos casos tienen una recaída evidente cuando se vacunan contra el Rotavirus, por lo que en niños con Reflujo intenso recomiendo no poner esta vacuna.
  4. Alergia en la base: No es raro ver Reflujos persistentes en los que hay como base una alergia a las proteínas de la leche de vaca. Debemos considerarla cuando no acaban de mejorar con el tratamiento del reflujo o este se prolonga.

Como decía anteriormente es frecuente que muchos niños presente simultáneamente diversos problemas con llanto que ceden cuando se tratan todas las causas implicadas de forma simultánea.

Desde que aplico este protocolo realmente no he visto un sólo caso de Cólico del Lactante detrás del cual no haya uno o varios problemas identificables y tratables.

En mi opinión el diagnóstico de Cólico del Lactante debe ser suprimido de las Guías Clínicas de Pediatría y sustituido por un proceso de Diagnóstico Diferencial.

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Dieta para niños con Intolerancia a la fructosa / sorbitol

 Dieta para niños con intolerancia a la Fructosa

Cada vez se diagnostica con más frecuencia en niños la Intolerancia a la Fructosa / Sorbitol. ¿Qué alimentos debo evitar y hay algo más que deba hacer?

¿Qué es la Fructosa?

La Fructosa es el azúcar natural que está presente en a mayoría de las frutas y verduras. También es el azúcar natural de la miel. Pero es además extraído de estas fuentes naturales y usado en muchos productos de alimentación industrial para endulzarlos.

Como casi todo lo que hay en la naturaleza, la Fructosa en sí no es mala. Pero cuando la separamos de la fibra con la que se acompaña de forma natural y se añade en exceso a la dieta, puede dar problemas. Son formas como el jarabe de maíz alto fructosa, muy usado en alimentos elaborados.

¿Qué es el Sorbitol?

El Sorbitol es también conocido como Aditivo E-420.

Es también una sustancia natural, presente en algunas frutas. El problema de nuevo es cuando se separa de su fuente natural y se usa a concentraciones mayores como edulcorante para zumos, caramelos sin azúcar, chicles sin azúcar, medicamentos, productos para celiacos y diabéticos, «pérdida de peso»…

En muchos casos Sorbitol y Fructosa están presentes en estos alimentos. Cuando se asocian los síntomas de intolerancia aparecen con más facilidad.

¿Qué es una intolerancia?

Cuando no somos capaces de digerir una alimento hablamos de intolerancia.

Es diferente a una alergia. En las alergias el cuerpo responde defendiéndose cuando tiene contacto con el alimento que le produce alergia. Lo ataca como si de una infección se tratase.

Para absorberse la Fructosa y el Sorbitol en el intestino delgado necesitamos unas proteínas transportadoras que los absorben.

Muchas intolerancias son transitorias y se deben a un daño en la pared que le hace perder la capacidad de absorber Fructosa y Sorbitol.

Otras son permanentes y se deben a un defecto genético del niño que le hace producir estas proteínas transportadoras en cantidad insuficiente.

Sintomas de la intolerancia a la Fructosa / Sorbitol en niños

En la Intolerancia el problema es que al no ser capaces de digerir la Fructosa o el Sorbitol, quedan para que los consuman los gérmenes que hay en nuestro intestino. Esto produce tres problemas:

  1. Aparecen gérmenes que en condiciones normales no deberían estar ahí, porque no tendrían de qué alimentarse. Algunos de ellos producen toxinas que irritan el intestino. Esa irritación puede hacer que la la pared del intestino siga dañada. Lo que perpetúa la intolerancia.
  2. Fructosa y Sorbitol fermentan en el intestinos generando gases. El resultado son digestiones pesadas, con dolor e hinchazón abdominal y ardores.
  3. Se producen ácidos y algunas sustancias irritantes que dan lugar a una diarrea irritante. 

Diagnóstico de la Intolerancia a la Fructosa / Sorbitol en niños

La forma más sencilla y clara de hacerlo es aplicar una dieta sin Fructosa ni Sorbitol y comprobar qué ocurre. Si al hacerlo durante un par de semanas mejoran los síntomas claramente, volvemos a introducir la Fructosa y el Sorbitol en la dieta y los síntomas reaparecen en menos de 24-48 horas…. Está claro, hay intolerancia a la Fructosa-Sorbitol.

Pero esta puede ser transitoria.

Es lo que ocurre tras algunas infecciones intestinales. Presentan una intolerancia que desaparece tras recuperarse la pared del intestino. Cosa que ocurre habitualmente tras unas semanas de dieta sin Fructosa ni Sorbitol.

Para comprobar si el el caso, podemos probar a reintroducirlos en la dieta a las dos semanas.

Si mejoró al retirarlos pero no hay empeoramiento al reintroducirlos, era una intolerancia transitoria.

Cuando de nuevo aparecen los síntomas, podemos suspender otra vez Fructosa y Sorbitol durante un mes y reintroducimos.

Si vuelven los síntomas prolongamos la dieta un par de meses.

Si sistemáticamente reaparecen la intolerancia posiblemente es definitiva.

Tratamiento de la Intolerancia a la Fructosa / Sorbitol en niños

El tratamiento es hacer una dieta sin Fructosa ni Sorbitol.

En las intolerancias transitorias basta con hacer estas dietas unas semanas.

Si son definitivas la dieta es de por vida.

En principio se hace a rajatabla hasta que ceden los síntomas en unas dos semanas.

Tras esa mejora inicial podemos introducir poco a poco la fructosa hasta ver cuál es la cantidad que tolera. Hay intolerancias más intensas y menos.

Se toleran mejor cuando van acompañados de otros alimentos. Con lo que lo mejor sería introducir estos alimentos como postres y no aislados.

Dieta sin Fructosa / Sorbitol para niños

Especialmente deben evitarse los alimentos que contienen asociados Fructosa y Sorbitol. Ya que tomados juntos potencian la intolerancia:

Primer bloque.

  • Alimentos industriales con Fructosa y Sorbitol en su composición.
  • Miel de abeja. 
  • Frutas que contienen Fructosa y Sorbitol en gran cantidad: Manzana, Pera, Cerezas, Melocotones, Albaricoques, Nectarinas…
  • Mermeladas, Frutas pasas, Frutas escarchadas… Cualquier forma de fruta enriquecida en azúcar o concentrada.
  • Zumos de frutas. Tanto los comerciales como los naturales. Ya que reducimos la fibra conservando y concentrando la Fructosa.
  • Chicles, caramelos y otras chuches «sin azúcar», así como productos para diabéticos y celiacos, o pastas de dientes que contengan sorbitol o E-420 para endulzar.
  • Medicamentos que contengan Fructosa o Sorbitol para endulzar.

Si eliminando estos preductos los síntomas desaparecen se puede tomar todo lo demás. Si no acaba de mejorar hay que eliminar también:

Segundo bloque.

  • Frutas con cantidades importantes de Fructosa, pero sin sorbitol: Uvas, Melón, Sandía, Higos, Granada, Mango…
  • Miel de caña o melaza.

Estos son alimentos ricos en Fructosa, pero menos que los del primer escalón y sin sorbitol en cantidades apreciables.

  • El resto de frutas tienen concentraciones menores de Fructosa y muy pequeñas de Sorbitol y pueden tomarse si se hacen en su forma original, sin eliminar su fibra, sin endulzarlas, ni concentrarlas.

Para hacer el diagnóstico empezamos con una dieta completa y estricta.

Una vez que sabemos que hay intolerancia y queremos ver el nivel de tolerancia, probamos a que tome los alimentos del segundo bloque. Y si los tolera, poco a poco los del primer bloque.

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Empacho en bebés de 1 mes

Empacho en bebés de un mes.

Empacho en bebés es cuando comen más de lo ideal. Muchos padres lo temen, pero a veces por evitarlo se generan problemas mayores.

Hay quien dice que un bebé puede seguir comiendo mientras tenga comida disponible. No es cierto.

Si ofreces a cualquier bebé una cantidad ilimitada de leche llega un momento en que no quiere más.

Esa cantidad no es la misma en dos bebés diferentes. Ni es la misma siempre en un bebé concreto.

Al tratarse de seres vivos que se adaptan a un ambiente cambiante sus necesidades de alimento se modifican constantemente.

Yo siempre defiendo que la alimentación de los lactantes debe hacerse a demanda. Lo que significa ofrecer alimento ilimitado siempre que el bebé lo pida.

En ciertas situaciones incluso recomiendo ofrecer antes de que lo pida:

Cuando un bebé come con más frecuencia de día que de noche. En estos casos recomiendo ofrecer durante el día con tanta frecuencia como pide de noche. Así lograremos que de día coma más y duerma menos, haciendo lo contrario de noche.

Cuando un bebé come con ansiedad. En estos casos es que estamos ofreciendo al bebé una cantidad escasa para él o con una frecuencia insuficiente. Sea porque sólo le damos de comer cuando llora o porque sea dormilón y cuando por fin se despierta está ya desesperado por comer. En ambos casos la solución para que coma más tranquilo es ofrecerle antes.

Cuando un bebé echa muchas bocanadas. A pesar de lo que muchos piensan, si espacias las tomas lo normal es que las bocanadas aumenten, ya que al comer con más hambre tomará más cantidad de golpe que si hace más tomas. Cuando hace tomas más frecuentes acaba convenciéndose de que no le vamos a «matar de hambre» y acaba tomando más tranquilo cantidades menores que retiene con más facilidad.

Pero cuando recomiendo esto, lo habitual es que los padres manifiesten «miedo al Empacho».

¿Qué es un empacho?

Un empacho es cuando dejamos acceso libre a la comida, y la cantidad que se toma es claramente superior a lo ideal. Entendiendo por ideal aquella cantidad que no genera problemas.

Está claro que la barriga de un bebé es un espacio limitado. Es flexible, pero limitado.

Cuando el estómago o el intestino se llenan demasiado pueden aparecer molestias.

Es un dolor intermitente. A ratos muy fuerte, a ratos más pasable.

Pero los momentos en los que es intenso puede ser Muy Intenso.

Cuando ocurre el bebé reacciona en primer lugar moviendo el intestino para intentar vaciar la barriga. Lo que vemos es que el bebé da apretones o pujos y se encoge, intentando hacer presión para que el contenido del intestino salga.
Si no lo consigue es cuando aparece el dolor cuando la presión es excesiva.

Decimos que el bebé está empachado cuando esto ocurre. Cuando ha comido tanto que le genera molestias.

Ante esto surge la pregunta ¿qué debo hacer para que no se empache?

Y la respuesta es «nada». Aún teniendo esto claro mi recomendación sigue siendo que no le dejes con hambre, que si te pide le des y que lo hagas hasta que no quiera más.

Os explico porqué.

Si por miedo al empacho limitamos la cantidad de comida que damos a un niño por debajo de lo que su cuerpo le pide, tenemos garantizado que cuando coma lo hará con ansiedad.

Al comer con ansiedad se tragan más gases. Y esos gases en exceso producen las mismas molestias que el temido empacho.

Esta opción es peor que la de dejarle que se empache.

Lo es porque cuando un niño se empacha, llega la siguiente toma y suele comer menos. Pasan unas cuantas tomas y vuelve a comer con alegría. Tal vez se vuelva a empachar. Pero finalmente, a fuerza de que le siente mal cuando se pasa, acaba aprendiendo a no hacerlo.

Esto significa que dejándole acceso libre a la comida acaba autoregulándose.

Pero ¿qué pasa cuando por miedo al empacho limitamos su acceso a la comida?

Pues que lo que aprende es que la comida es algo escaso que necesita y cuando la consigue la tomará con ansiedad. El hambre no es algo a lo que uno pueda acostumbrarse. Puedes, dentro de ciertos límites aguantarte con ella. Pero en cuanto puedes saciarla lo haces.

Con lo que el llanto en los niños a los que se limita el acceso al alimento para evitar el empacho acaban llorando mucho más: Unas veces lloran por hambre, otras porque tras comer cuando por fin se les permite siguen con hambre. Y por fin, con gases por haber comido con desesperación.

Por tanto, confía en la capacidad de tu hijo de autoregularse y aprender. Dale la oportunidad de que se empache. Tras hacerlo varias veces aprenderá a evitarlo y los llantos desaparecerán.

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Cómo evitar los gases del bebé: 3 claves

Medicamentos que no funcionan en el cólico del lactanteEvitar los gases del bebé es posible. Basta con entender las 3 causas más frecuentes y tratarlas adecuadamente para que se reduzcan de forma evidente.

Muchas veces al hablar de gases en el bebé o de Cólico del Lactante, que os aclaró que no es lo mismo, parece que fuese una maldición bíblica. Sin que haya una causa identificable, parece que a unos bebés les toca y a otros no.

Pues no es el caso. Todo bebé que tiene una cantidad de gases significativa, lo hace por motivos siempre identificables. Y lo más importante: Tratables. Por tanto sí que se pueden evitar los gases del bebé. Pero hay que entender las causas.

A mí me gusta simplificar mucho las cosas para que se entiendan. Y ese es el abordaje que tomé cuando me planteé cómo evitar los gases de los bebés.

Entender 3 ideas para evitar los gases del bebé

Si un bebé tiene muchos gases en su tripa no hay muchas formas de que esto ocurra. Básicamente el aparato digestivo es un tubo. Si en su interior hay muchos gases es porque:

  1. Entran muchos más gases de lo normal.
  2. Se fabrican en su interior muchos gases.
  3. Salen menos gases de los que deberían.

No hay más. Estas son las 3 causas genéricas que pueden explicar que un bebé acumule más gases de lo normal. Vamos a explicar cada una de esas vías para entenderlas y que identifiques en tu bebé las que pueden estar causando el problema.

¿Qué entendemos por muchos más gases de lo normal?

Pero antes de entrar en materia me vais a permitir que haga una aclaración: Cuándo debemos preocuparnos y hacer algo para evitar los gases del bebé. 

Os lo digo porque, todos los bebés tienen gases, y eso no implica que haya un problema en todos ellos.

Suelen interpretarse como problemas de gases muchas cosas que son, primero normales, y segundo, inevitables.

Por ejemplo, no son problemas de gases por los que tengamos que preocuparnos:

  1. Cuando un bebé no echa los gases después de cada toma. Pues eso. Que no es un reloj que toca las horas sistemáticamente. Que a veces echan los gases por arriba y otras por abajo. Y hay niños que raramente eructan después de las tomas. Pero si un niño no tiene molestias significativas por culpa de los gases es que no debemos preocuparnos, aunque no eche los gases tras la toma.
  2. Cuando un bebé da apretones con frecuencia como intentando hacer caca. Los bebés tienen un intestino muy activo. Se mueve con facilidad. Y más en cuanto empezamos a llenar el estómago. Es un reflejo que hace que la tripa haga sitio para la comida nueva que llega. Algunos bebés hacen caca en cada toma, pero si no es así mueven la tripa en cada toma. Con lo que cómo se alimentan comiendo con frecuencia tienen «apretones» casi todo el día. Dar apretones no es malo, es algo que va a seguir haciendo y que no podemos tratar. Si no hay dolor que le cause llanto, no consideramos que haya un problema en el que tengamos que plantearnos cómo evitar los gases del bebé.
  3. Cuando un bebé echa muchos gases. Sea por arriba o por abajo, si un bebé expulsa lo que creamos muchos gases, pero no tienen molestias, no hay problema. ¡Mejor fuera que dentro! De hecho el problema es cuando a pesar de echar muchos sí que tiene molestias, porque es signo de que realmente tiene tantos gases que a pesar de los muchos que salen quedan los suficientes para causar dolor.

Vamos ya al meollo de la cuestión.

Evitar los gases del bebé reduciendo los que entran

La razón esencial por la que entran muchos gases en la barriga de algunos bebés es Comer Con Ansiedad.

Y el motivo suele ser que el bebé no está recibiendo el alimento que necesita. O en cantidad o en frecuencia.

Cómo diferenciar una opción de la otra para saber cómo actuar:

– Cuando un bebé come poco, notamos que come con ansiedad y la ganancia de peso es escasa.

– Cuando un bebé come bastante pero con poca frecuencia, notamos que come con ansiedad y la ganancia de peso es suficiente o incluso por encima de lo normal.

La solución para empezar es ofrecer al bebé las tomas con más frecuencia.

Suelo recomendar, darle cada vez que pida, aunque haga 10 minutos de la última toma. Y si no pide, durante el día ofrecerle no dejando más de dos horas sin hacerlo. De noche, déjale descansar y hazlo tú.

Sólo me plantearía que puede necesitar más alimento además de con más frecuencia si, a pesar de ofrecerle con mucha frecuencia el bebé se queda con hambre tras la toma y la ganancia de peso es escasa.

Evitar los gases del bebé reduciendo los que se producen en su tripa

Hay dos formas de que se produzcan muchos gases en la tripa de un bebé:

  1. Que tenga una flora intestinal que fabrique muchos gases. Cuando un bebé nace no hay gérmenes en su intestino. Pero desde el primer día de vida empiezan a entrar y a colonizarlo. Si esos gérmenes son buenos, en lo que puede influir mucho que el parto sea vaginal o cesárea (el parto vaginal se asocia a una mejor flora que la cesárea), producen menos gases y nos ayudan en la digestión de los alimentos. Pero si no son los buenos pueden fermentar produciendo más gases, más malolientes y con toxinas que irritan el intestino.
  2. Que tenga una alergia o intolerancia a algo de lo que está comiendo. Es decir que en la leche haya algo que no le siente bien. Cuando toman biberón puede ser la lactosa o las proteínas de la leche de vaca. Hay alternativas para ambos casos. Si lo que toma es el pecho, puede ser algún alimento de los que toma la madre. Olvídate de los alimentos que pueden producir gases, no son esos. Si tú comes garbanzos los gases son para ti, no para el bebé. El problema más frecuente es que la madre tome algún alimento al que el bebé es alérgico. Los más habituales son leche de vaca, huevo, pescado…

Podemos evitar los gases que se producen en su tripa dando un probiótico que siembre «bichitos buenos» en su tripa o eliminando los alimentos que no tolera de su alimentación o de la de la madre, si toma pecho.

Evitar los gases del bebé aumentando los que salen

En otros niños el problema es la salida. Y no me refiero a los eructos. La mayoría de los gases no salen por arriba, sin por abajo. Un bebé puede estar perfectamente sin eructar, pero cuando no salen bien por abajo es cuando aparecen los problemas.

Aquí hay que diferenciar el estreñimiento real (caca dura) del Pseudo-estreñimiento del lactante (no hace con frecuencia y tiene molestias, pero cuando sale es blanda).

En el primer caso (caca dura) puede ser necesario el uso de laxantes. Recuerda no usarlos si la caca es blanda, aunque pase días sin hacer, porque dar el laxante si la caca es blanda suele empeorar las molestias.

En el caso de pasar varios días sin hacer caca, que cuando sale sea blanda, pero que se acompañe de molestias que empeoran conforme pasan los días sin hacer y mejoran el día que hace, la solución es ayudarle a relajar el ano para que abra cuando tiene retortijones, vacíe y se quede a gusto. Para eso pueden usarse sondas rectales, enemas…

Mi recomendación es que si tu hijo llora por culpa de los gases valores cuál o cuáles de la causas descritas puede estar en su origen y las trates todas a la vez para evitar los gases.

Cuando lo hacemos bien suele notarse una mejoría evidente en menos de una semana.

Hay otras causas que pueden estar en el origen de un cólico del lactante. Te recomiendo que leas la presentación de nuestro sistema de ayuda Bebé Sin Cólico. 

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Probióticos en el tratamiento del Cólico del Lactante

Probióticos en el tratamiento del Cólico del Lactante

Probióticos: esos suplementos a base de gérmenes buenos. ¿Cuál es su papel en el tratamiento del Cólico del Lactante? ¿Son la solución o una parte de ella?

Creo que ya conocéis mi planteamiento sobre el cólico del lactante, pero por si no es así os hago un resumen muy breve:

  • El Cólico del Lactante no existe.
  • Es sólo una etiqueta con la que agrupamos bebés que lloran mucho. 
  • Si un bebé llora siempre es por algo. 
  • Hay una serie de causas identificables que por sí solas o con más frecuencia combinadas entre sí producen el llanto en cada bebé concreto.
  • Son identificables y tratables. 
  • No existe un remedio único para el cólico. 
  • Sí un Protocolo de actuación para resolverlo. Es lo que aplicamos en el Proyecto Bebé sin Cólico.

Uno de los elementos que siempre uso en el Protocolo de Bebé sin Cólico es un Probiótico. Pero es importante entender su papel, que no es el de protagonista, sino el de un colaborador necesario.

El Probiótico por sí sólo no puede curar el Cólico del Lactante

La idea con la que se prescriben Probióticos en el Cólico es que suele identificarse con Gases. Y los gases pueden estar en el intestino por tres motivos:

  • Entran muchos. Esencialmente por comer con ansiedad.
  • Salen pocos. Estreñimiento y Pseudo-estreñimientos del lactante.
  • Se producen muchos en su interior. Por intolerancias alimentarias y/o alteración de la flora intestinal. Sólo en este último caso el Probiótico es la solución.

Pero es que hay otras causas que no tienen que ver con los gases.

Por eso, pretender que un Probiótico sea la solución para cualquier Bebé con Cólico del Lactante no es realista.

Y sin embargo recomiendo dar un Probiótico a todos los bebés con Cólico del Lactante

El motivo es el siguiente. Sea cual sea la causa o causas del Cólico del Lactante, para tratarlo hago a los padres unas recomendaciones que tienen algo en común. Todas influyen en las condiciones que hay en el intestino y eso va a modificar la Flora Intestinal. Digamos que abrimos el «Casting para elegir Flora Intestinal nueva».

Esto es un poco lotería. Dar un Probiótico durante todo el proceso en el que resolvemos el Cólico del Lactante es trucar la lotería garantizando que al final de todos esos cambios lo que quede sea una flora intestinal amigable.

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Pekemitos: «No hacer dando el pecho»

Grietas en el pezón durante la Lactancia MaternaSeguimos debatiendo sobre mitos infundados sobre crianza de bebés: «No bebas agua mientras le das el pecho, que te agua la leche y no le alimenta».

La gente parece tener unas ideas extrañas sobre cómo funciona la lactancia materna, y el cuerpo en general. No se explica de otro modo que se digan ciertas cosas.

Es evidente que todo lo que toma la madre puede influir sobre la composición del pecho. Pero la forma en que lo hace no es tan inmediata ni tan indiscriminada.

Se dice muchas cosas sobre alimentos o conductas de la madre que pueden generar problemas en la lactancia.

Los más frecuentes que suelen comentarme son:

No bebas agua dando el pecho

A lo que se refiere el aviso no es evidentemente a que no se beba mientras dure la lactancia materna, sino a no hacerlo mientras el bebé está mamando.

Y el motivo que suele darse es que si se hace aguará la leche materna haciendo que el bebé no se alimente suficientemente.

Pues no.

Cuando la madre bebe líquido, pasa a su estómago y después a su intestino. Es al final del intestino donde se produce la máxima absorción de líquido, en el colon. Desde que se bebe hasta que se absorbe pasa un buen rato. Y esa absorción es gradual.

Pero es que además la leche materna la produce la glándula mamaria con más o menos cantidad de agua en función de otros muchos factores que nada tiene que ver con lo que se esté absorbiendo en el intestino. Salvo condiciones de deshidratación importante, la leche tiene una composición estable de agua.

Así que no te preocupes, si tienes sed mientras tu hijo está mamando, bebe agua sin problema.

No comas cosas que den gases dando el pecho o el bebé tendrá gases

La razón por la que las legumbres producen gases es la fermentación que sufren en el intestino. La razón por la que lo hacen las bebidas gaseosas es porque contienen directamente gas en la bebida.

No hay manera posible por la que esas burbujas pasen a través de la sangre de la madre hasta el pecho y aparezcan en la leche materna.

Así que puedes comer legumbres y beber gaseosa con la única preocupación del dolor por gases que pueda provocarte a ti. Pero de ningún modo eso producirá gases al bebé. Las causas de los gases en un bebé nada tienen que ver con eso.

No tomes el «alimento x» dando el pecho porque el bebé rechazará tu pecho

Hay alimentos que pueden cambiar el sabor de la leche materna. Del mismo modo que pueden cambiar el olor de la orina. El ejemplo más conocido son los espárragos.

Pero de ahí a que eso genere un rechazo de la leche materna por parte del niño hay un abismo. Las madres tienen que tener una dieta variada. Muchos de los alimentos que tomen pueden afectar a la composición de la leche, e incluso a su sabor, porqué no. Pero no conozco casos de niños que por eso dejen de tomar el pecho.

Estos tres ejemplos que podrían completarse con muchos más son una muestra de las muchas cosas que se dice a las madres y que no sirven más que para generarles inseguridad y estar constantemente agobiadas por detalles absurdos.

Si tienes sed bebe agua, en la comida procura tener una dieta variada y ya se encargará el pecho de fabricar el mejor alimento para tu hijo.

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Bebé con gases: Pekevídeo 8

La causa más frecuente de que un bebé sufra cólico del lactante son los gases.

En este pekevídeo explico a los padres las causas más frecuentes para que un bebé tenga gases:

– Come con ansiedad.

– Los fabrica en su barriga.

– No los expulsa bien.

El caso de los gases, ¿cuál es su origen?

 

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Bebé con gases

Los gases en un bebé son una de las típicas preocupaciones de los padres. Una de las cosas que suele decirse es que el niño tiene que echar los gases después de cada toma. Y en cuanto el bebé gruñe un poco, suele achacarse a los gases.

Cuando los padres me dicen que su bebé tiene gases y que no los echa después de cada toma, suelo explicarles lo siguiente:

Mirando al bebé, le digo: «¿Tú has firmado el contrato de echar los gases después de cada toma? ¡Vaya, el pobre no se había enterado de que tenía que hacerlo! Aparte de respirar siempre y comer de vez en cuando, hay pocas cosas que tenga que hacer siempre.»

En cuanto a lo de que tiene muchos gases, mi pregunta es: «¿Llora mucho?» En la mayoría de los casos la respuesta es que no, pero que aprieta mucho la tripa y gruñe con frecuencia tras las tomas. Pero eso es normal. Los bebés tienen un reflejo (gastro-cólico), que hace que cuando comen, empiece a moverse el intestino intentando hacer caca. Suele durar hasta que hace caca, o hasta que se pasa, a los 10 ó 20 minutos.

Los bebés que de verdad tienen problemas de gases, son bebés que lloran con fuerza durante horas. Y además con la barriga hinchada y suelen echar muchos gases.

En algunos que sólo gruñen y en los que tienen gases de verdad, no es raro que a estén tomando algo para echar los gases. Pero en su mayoría, medicamentos, infusiones… son poco efectivos.

Hace algún tiempo me planteé el tema de los gases desde otro punto de vista: ¿Porqué hay bebés que tienen más gases que otros?

La respuesta es triple: O entran más de la cuenta, o se producen en la barriga más de lo normal o se expulsan menos de lo normal.

  1. Entran más de la cuenta. Son bebés que tienen gases porque comen con ansiedad. Es una de las causas más frecuentes. Y la más fácil de solucionar. Hay que dar de comer al bebé con más frecuenta y tanta cantidad como quiera. Cuando hacemos esto, el bebé se sacia y llega un momento que empieza a comer con más tranquilidad. Habitualmente en menos de una semana se nota una clara mejoría. En estos bebés suelo recomendar que les den de comer cada vez que pidan y la cantidad que quieran (sea pecho o bibierón lo que tomen) y que si no piden antes, durante el día le ofrezcan comida al bebé cada dos horas.
  2. Los que producen más gases en su barriga de lo normal pueden hacerlo a su vez por dos motivos: Una mala digestión de la leche o una flora intestinal que produce muchos gases. El primer caso es más frecuente en bebés con lactancia artificial (por intolerancia a la lactosa o por intolerancia a proteínas de la leche de vaca). El segundo es una lotería. Cuando un bebé nace, no hay gérmenes en su intestino. Poco a poco van entrando y lo colonizan. Los que acabe habiendo, dependen del orden en el que entren. Tomar el pecho favorece que los que entran sean los adecuados (lactobacilos). Pero si los que entran y dominan la flora intestinal son otros gérmenes, fermentan produciendo más gases de lo normal. Eso puede cambiarse sembrando lactobacilos (hay muchos preparados de probióticos hoy en día para eso). En los lactantes que toman pecho esto ocurre a veces cuando no se deja al bebé que acabe de vaciar el pecho. Incorrectamente a algunas madres se recomienda limitar la duración de la tetada. Cuando eso se hace y el pecho no se vacía por completo, la leche tomada es más rica en lactosa (el azúcar de la leche) y más pobre en proteínas y grasas. Hay una proteína en la leche (la lactasa) que ayuda al bebé a digerir la lactosa (el azúcar de la leche). Muchos niños la producen en cantidad suficiente en su intestino, pero otros no (son los que tienen intolerancia a la lactosa). En esos niños la lactosa que no pueden digerir es consumida y fermentada por los gérmenes de su intestino, aumentando la cantidad de gases. En esos casos la solución es sencilla e instintiva: deja al bebé al pecho hasta que acabe y no quiera más.
  3. Por último, hay bebés en los que el problema es la expulsión de gases. Hay niños que nunca eructan, pero que echan los gases por abajo con facilidad. Sin embargo, algunos tienen el problema de que están estreñidos. Cuando un lactante está estreñido, suele retener tanto heces como gases. Y además altera la flora intestinal aumentando el número de gérmenes que fermentan haciendo  más gases. En estos bebés, la solución es tratar el estreñimiento.
  4. Otra cosa que influye en la explusión de gases es la postura. Los bebés que pasan muchas horas tumbados tienen más gases. Los bebés que hacen porteo hacen menos gases. Por loq que en bebés que lloran por gases puede ayudar mucho ser portados durante las horas que sea posible.

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