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¿Pediatría 2.0 de protocolo o personalizada?

Hay muchas corrientes en el desarrollo de la medicina. Dos de ellas antagonistas son el uso de protocolos y la aplicación personalizada. Mi opinión en la Pediatría 2.0

En los últimos dos siglos la medicina ha avanzado muchísimo. Lo ha hecho fundamentalmente sobre la base del rigor científico. Es decir realizando estudios en los que se comparan las distintas opciones de tratamiento para decidir cual de ellas es la más adecuada para tratar un problema concreto.

Especialmente en los últimos 50 años eso se ha traducido en un proceso: La creación, comparación y perfeccionamiento de protocolos. Ha sido un gran avance.

¿Qué es un protocolo?

Un protocolo es una guía clara del proceso de atención a un problema de salud. Los protocolos se establecen habitualmente desde las sociedades médicas especializadas en una patología concreta. El proceso es reunir a expertos en ese problema y poner en común la forma en que cada uno de ellos lo trata. Luego se llega a un consenso, y se prueba el protocolo o protocolos para comparar cual de ellos da un resultado mejor. Y ese protocolo se esquematiza y simplifica para después difundirlo a los demás médicos que tratan esa enfermedad.

La cara negativa de los protocolos

El protocolo siempre, siempre es una simplificación. Y lo es necesariamente porque lo que pretende es dar una pauta clara de actuación resumida de lo que los máximos especialistas en esa patología hacen, dirigida a médicos con menos experiencia en ella. Pero es la forma de actuar que parece funcionar mejor en el mayor porcentaje de pacientes posibles. No en todos. Los protocolos siempre dejan fuera un porcentaje de pacientes a los que aplicándolo, no se curan.

A veces olvidamos eso. Y muchos médicos aplican protocolos de forma perfecta, e inflexible. Olvidan que tolos los especialistas que han diseñado el protocolo se lo saltan a diario, para dar también respuesta a los pacientes a los que no cura el protocolo. Para ellos es una regla de actuación inicial que saben que cura a la mayoría de los pacientes. Pero son totalmente conscientes de que hay un número no despreciable de enfermos a los que no se cura si no se lo saltan.

De hecho, los protocolos cambian. Y lo hacen porque hay quien se lo salta y descubre formas nuevas y mejores de hacer las cosas.

¿Porqué se tiende a usar los protocolos de forma inflexible?

La respuesta se llama dinero:

La sanidad es cara. Aplicar protocolos agiliza la asistencia. Convierte la medicina en una cadena de producción eficiente. Una cadena que garantiza un nivel mínimo de calidad reduciendo costes. El problema es que el nivel garantizado por los protocolos aplicados de forma inflexible queda muy por debajo del nivel de calidad que puede darse. Y que muchos protocolos están demasiado condicionados por la reducción de costes sanitarios.

Otra razón es el miedo:

Y cuando las cosas no salen bien nos vemos en el juzgado. Muchos médicos creen que actuar siguiendo el protocolo a rajatabla es la única defensa ante esa situación. Yo creo que la mejor forma de no tener que enfrentarse a un paciente en un juzgado es respetar al paciente, darle un trato adecuado e información suficiente para que participe de nuestras decisiones. En la mayoría de los casos que conozco el problema no es un mal resultado de un tratamiento, sino que se prometió lo que no se podía, o no se informó de la forma y en el momento adecuado de lo que ocurría al paciente. Y entonces el paciente se siente desatendido, engañado o mal tratado. Es una pena que la relación médico paciente se defina en demasiadas ocasiones por el miedo, dando lugar a la «medicina defensiva».

Pero hay otros motivos:

– Cuando nos formamos como médicos lo hacemos aprendiendo protocolos. Y pasamos nuestros primeros años de ejercicio profesional agarrados a ellos como una tabla de salvación. La razón es que carecemos de experiencia para valorar de otra forma a los pacientes. Es la única guia que tenemos para responder al paciente. Yo suelo decir que si eres residente (médico en formación) y no te sabes los protocolos, eres un mal médico. Pero si 15 años después de acabar la especialidad sólo sabes aplicar protocolos lo eres peor. Porque en ese caso no has aprovechado para nada tus años de experiencia.

– Las grandes organizaciones prefieren muchas veces buenos aplicadores de protocolos a médicos con capacidad de saltárselos. Creo que es un error, pero es frecuente que sea así. Algunos gestores creen que eso evita muchos problemas. Pero no se dan cuenta de que para algunos pacientes cuando les atiende una estructura de protocolos rígidos es como chocar una y otra vez con un muro. Los pacientes a los que el protocolo no cura, pueden pasar de médico en médico, pero si todos aplican el protocolo, seguirán sin respuesta. Voy a ser claro, yo tengo consulta privada y una parte importante de mi labor consiste en tratar a estos pacientes. En dar respuestas alternativas al protocolo. Consiste en conocer el protocolo, pero aplicarlo de una forma flexible y personalizada. Eso en estructuras en las que se prima la productividad es muy complicado. Porque necesita tiempo para conocer las particularidades del paciente y experiencia por parte del profesional. Eso lo hace difícilmente sustituible. Y para muchos gestores «poderoso y peligroso».

La alternativa de la medicina personalizada

Consiste en conocer los protocolos como lo que son: guías generales que podoemos y debemos modificar en cada paciente según sus peculiaridades. Eso permite aumentar el porcentaje de pacientes a los que somos capaces de ayudar. Y hacerlo además de formas más adecuadas a cada paciente.

¿En qué pueden ayudar en esta personalización las TICs?

Concretamente en mi labor como pediatra, mis pacientes conocen mi web. Una página en la que pueden acceder a información comprensible sobre los problemas de sus hijos. Eso permite que, cuando acuden a la consulta, tengan ya un nivel de información en muchos casos, que me permite usar ese tiempo en interrogarlos sobre las particularidades que pueden modificar la forma de tratar su problema.

La historia clínica que uso está además abierta a que introduzcan información. Apreciaciones sobre la salud de sus hijos con las que a veces recibo pistas muy valiosas sobre cómo afrontar en ese niño concreto su problema.

Y pueden consultarme si en cualquier momento hay un cambio a través de internet respondiendo en menos de 24 horas. Para personalizar la atención es imprescindible que el profesional que ha hecho toda la labor de conocer las particularidades del paciente esté accesible.